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瞬时弹性成像技术(TE)临床应用

瞬时弹性成像技术(TE)通过测量肝脏硬度值(LSM),从而反映肝纤维化程度。由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点,目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。

1 TE原理及应用注意事项

推荐意见1:严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧,右手放在头后,右上肢充分外展,暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤,于肋间隙选定测量位置。

推荐意见2:患者应当在检查前禁食2小时以上,以减少进食对检测结果的影响(A1)。

推荐意见3:操作者需经过规范培训且至少有100~500次检测经验,方可独立完成检查(A1)。

推荐意见4:应根据患者特征选择合适的探头,通常M型探头适用于大多数患者,但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者,可酌情选用XL型或S型探头,以增加检查的成功率,但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响(A1)。

推荐意见5:一次成功的检查应该进行10次有效激发,成功率应达60%且IQR/M ≤ 0.30。

推荐意见6:孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。

推荐意见7:解读检查结果时,应充分考虑相关因素对肝纤维化判断的影响,如病因、ALT、TBil水平及使用探头类型等。

2 TE在慢性HBV感染者的应用

推荐意见8:不进行肝活检的慢性乙型肝炎患者,推荐行TE检查以评价肝纤维化程度(A1)。

推荐意见9:对TE检测值所反映的肝纤维化程度进行分析时需充分考虑ALT及TBil的影响;异常ALT和(或)TBil会使肝纤维化患者的LSM值升高(A1),最好是在ALT及TBil正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者,若肝病相对稳定,轻度ALT升高(<3倍)对LSM检测值影响不大(A1)。

推荐意见10:通常在ALT及TBil均正常的情况下,LSM7~8.5 kPa可以确定显著肝纤维化(F2)(B1)、排除及确诊肝硬化的界值为11 ~14 kPa(B1)。

推荐意见11:ALT及TBil均正常者,若LSM < 5 kPa则需进行肝活检、但不需进行抗病毒治疗; LSM > 9 kPa,不需进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗;当LSM值为6~9 kPa时则需进行肝活检进行肝纤维化及炎症的评价(当ALT升高时,LSM为7~12 kPa则需进行肝活检)(A2)。

推荐意见12:TE检查还可作为慢性HBV感染者抗病毒治疗疗效评价的手段之一(A1)。

3 TE在慢性HCV感染者的应用

推荐意见13:不行肝活检的慢性HCV感染者行TE检查可用以评价肝纤维化程度(A1)。对检测结果分析时需充分考虑可能的影响因素如ALT和TBil等对检测结果的干扰(A1)。

推荐意见14:显著肝纤维化(METAVIR ≥ F2)的LSM临界值定为7~8.5 kPa,肝硬化(METAVIR为F4)的LSM临界值为11~14 kPa;F3(桥接样纤维化)的LSM临界值分别 8.5~8.6 kPa(A1)/ 9~10.8 kPa(PPV和NPV分别为71%~89%和78%~95%);当LSM为7.1 kPa时,诊断F2的阳性预测值为88%;LSM为12.5 kPa时,诊断肝硬化的阴性预测值为98%(A1)。

推荐意见15:慢性HCV感染者治疗及随访期间最好间隔1年进行一次TE检查。(C1)

4 TE在非酒精性脂肪性肝病中的应用

推荐意见16:TE可用于NAFLD肝纤维化的诊断。肝纤维化诊断的LSM临界值可参考7.9 kPa而诊断为F3肝纤维化;10.3 kPa则诊断为肝硬化(B1)。

推荐意见17:LSM ≥ 9.8 kPa则考虑为进展性肝纤维化,应进行临床干预;LSM在7.9~9.8 kPa则应行肝组织活检以评价肝纤维化状态(C1)。

推荐意见18:肥胖患者应用XL探头可提高检测成功率,应适当调低(低1~2 kPa)诊断的LSM临界值(B1)。

5 TE在酒精性肝病中的应用

推荐意见19:TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价,但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。

推荐意见20:TE检测的临界值,LSM ≥ 8.0 kPa诊断为进展性肝纤维化(F3),LSM ≥ 12.5kPa则诊断为肝硬化(F4)(B1)。

6 TE在胆汁淤积性肝病中的应用

推荐意见21:TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化的评价(A1)。

推荐意见22:胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为≥ F1、≥ F2、≥ F3及F4者,参考的LSM临界值分别为7.1~7.3kPa、 8.8 kP、9.8~10.7 kPa及16.9~17.3 kPa(B1)。

7 TE在预测肝病相关事件中的应用

推荐意见23:LSM值预测食管静脉曲张发生的风险可作为需要内镜筛查的指征(A1)。LSM >21.0 kPa对食管胃底静脉曲张预测的PPV及 NPV分别为92.5% 及90.7%(B1)。

推荐意见24:TE检测还可预测HCC发生的风险,通常随着LSM值增高,发生HCC的风险明显增高(A1)。

推荐意见25:基线LSM ≥ 14 kPa,且随访中LSM均数每升高1 kPa,发生失代偿、HCC及死亡的相对危险性分别为1.07、1.11及1.22(B1)。

推荐意见26: LSM增高>2.1 kPa/年为PBC不良预后的预测因素(B1)。